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		Angaben zur Person: Name* Vorname* Straße* PLZ/Wohnort* Telefon* Geburtsdatum Angaben für die Therapeutenliste: Arbeitsstelle Straße PLZ/Ort Telefon E-Mail* Berufsbezeichnung Angaben zur Ausbildung: Ich habe meine Osteopathie-Ausbildung an nachfolgendem Institut absolviert, meine Diplomarbeit vorgestellt und den Titel D.O. oder ein entsprechendes Äquivalent erhalten. Eine entsprechende Bescheinigung kann ich vorlegen. Ich habe meine Osteopathie-Ausbildung an nachfolgendem Institut absolviert und mit Prüfung abgeschlossen. Eine Kopie der Abschlussprüfung kann ich vorlegen. Ich absolviere meine Osteopathie-Ausbildung an nachfolgendem Institut. Eine Ausbildungsbescheinigung kann ich vorlegen. Name der Ausbildungsstätte Ort der Ausbildung Ich bestätige, meinen Hauptwohnsitz in Deutschland zu haben. Meine Hauptwohnsitz liegt ausserhalb Deutschlands, in Angaben zur Mitgliedschaft: Der Jahresbeitrag beträgt für Mitglieder 150,00 EUR, für Vollmitglieder 250,00 EUR. Im Mitgliedsbeitrag ist der Bezug der Zeitschrift "Osteopathische Medizin" enthalten. Meine Adresse soll in die Therapeutenliste des DROM aufgenommen und bei Anfragen zwecks Behandleradressen weitergeleitet werden. (Dies ist erst nach erfolgreichem Abschluss des 2. Ausbildungsjahres und Vorlage einer entsprechenden Bescheinigung möglich. Während der Ausbildung wird der Zusatz "in Ausbildung" geführt.) Der Ersteintrag in die Therapeutenliste wird mit 50,00 EUR, jede Änderung des Eintrags mit 10,00 EUR berechnet. Ich ermächtige das DROM e.V., die Gebühren bei Fälligkeit von meinem Konto per Lastschrift einzuziehen. Kontonummer Bankleitzahl Kreditinstitut Kontoinhaber Hinweis: Felder, die mit einem Stern * gekennzeichnet sind, müssen ausgefüllt sein! Diesen Aufnahmeantrag können Sie auch als .pdf-datei herunterladen und ausdrucken:  Aufnahmeantrag.pdf